Kayıp Bileklik

Amerikalı araştırmacı Anita Tucker, hastanelerde hemşirelerin nasıl çalıştığını incelemek için aylarca onları gölge gibi takip etti. Gözlemlediği anlardan biri, bir doğum servisinde geçti.

Bir hemşire, yeni doğum yapmış bir anneyi taburcu etmeye hazırlanıyordu. Hastanede bebeklerin kaçırılmasını önlemek için her bebeğin ayak bileğine bir güvenlik bilekliği takılıyordu. Taburcu olurken bileklik kontrol edilmeliydi.

Ama bebeğin bilekliği yoktu.

Hemşire aramaya başladı. Sonunda bilekliği bebeğin beşiğinde buldu. Düşmüştü. Kontrol yapıldı, anne ve bebek evine gitti.

Üç saat kadar sonra aynı şey bir başka bebekte oldu. Bileklik yine düşmüştü. Bu kez hiçbir yerde bulunamadı. Hemşire, kurallara uyan başka bir yol bularak anneyi taburcu etti.

Hemşire iki kez sorunu çözmüştü. Hızlı, becerikli, sorumluluk sahibiydi.

Ama kimse şunu sormadı: Bu bileklikler neden düşüyor?

Kimse bunu bir yöneticiye bildirmedi. Kimse bilekliklerin üreticisini aramadı. Ertesi gün, ertesi hafta, aynı sorun başka hemşirelerin önüne çıkacaktı. Her biri de onu kendi başına, kendi becerisiyle çözecekti.

Yazar Dan Heath bu hikâyeyi anlattıktan sonra şunu söyler: “Bu, asla gelişmeyecek bir sistemin tarifi. Hiç öğrenmeyen bir sistem.”

Bir sorunu çözmek iyidir. Ama aynı sorunu her gün çözüyorsak, belki de asıl sorunu hiç görmüyoruz demektir.

Kaynak: Tucker & Edmondson, “Why Hospitals Don’t Learn from Failures” (2003); Dan Heath, Upstream (2020).